Нет ни одного слова, которое бы говорилось больными на приеме проктолога, чаще, чем геморрой. Этот диагноз и пациенты, и неспециализированные врачи ставят очень легко. Иногда от пациента трудно добиться информации о жалобах, течении заболевания. – Что Вас беспокоит? На что жалуетесь? – ответ: – На геморрой.
При этом пациент может страдать от совершенно разных заболеваний (трещина, хронический криптит, колит, парапроктит, свищ, копчиковый эпителиальный ход и т.д.).
Что такое геморрой?
Геморроидальная ткань закладывается в подслизистом слое концевого отдела ампулы прямой кишки и под анальной кожей циркулярно. Раньше (в исследованиях отечественных и зарубежных ученых Старков А.В. (1912г.), Stelzner F.(1961г.) геморрой описывался как скопление вен в подслизистой и подкожном слое анального канала.
Наш Российский ученый Татаринов Д.И. в 1905 году в своем научном (незаслуженно забытом) труде описывал геморроидальные узлы как пещеристые тела, на 70 лет опередив современные представления о строении геморроидального узла (Капуллер Л.Л.).
В современной науке уже нет точки зрения, что геморроидальный узел это венозное сплетение. Всем известно, что это кавернозные тельца, в которые впадают артерии и входят вены.
Чтобы было проще представить, вспомним задачку про бассейн и две трубы.
По одной трубе вода втекает, а по другой вытекает. Если перекрыть вторую трубу, бассейн переполнится и вода польется через край. И здесь мы подошли к вопросу – а для чего природа создала эти образования? Наверное, не для развития болезни? Конечно, природа ни в чем не виновата. Все проблемы либо мы, либо наши предки создаем сами.
Дело в том, что важнейшая функция заднего прохода – в замыкании кишечной трубки. Чтобы поступающая переваренная пища не вываливалась непроизвольно и постоянно. Ампула прямой кишки накапливает фекалии и удаляет из них жидкость.
В процессе замыкания ведущее значение имеет анальный сфинктер (жом), который состоит из циркулярных волокон внутреннего сфинктера и переплетений мышц тазового дна (пуборектальные, анокопчиковые), которые при сокращении не только сжимают анальный канал, но и перегибают его, создавая клапан. Мышцы анального канала создают давление до 180 см водного столба, а давление газов в ампуле прямой кишки может достичь 300 – 350 см водного столба. Именно наличие клапанного механизма замыкания препятствует произвольному выделению газов у человека, например, в магазине, на заседании или в кафе. Но, несмотря на клапан, замыкательный аппарат не справился бы со своей задачей, не будь у нас геморроидальных телец.
Вспомним задачку про два бассейна! Давление в прямой кишке повысилось. Геморроидальные вены (отводящие трубы) перекрыты, а артериальная кровь продолжает поступать в кавернозные мешочки, и они набухают в просвете анального канала, плотно сжимая лежащую над ними слизистую.
Усиление функции держания, вот главное предназначение геморроидальных телец от природы!
Геморроидальные сплетения расположены в двух уровнях: внутреннее выше зубчатой линии в подслизистом слое и наружное под кожей анального канала.
Эти сплетения разделены связкой Паркса, которая проходит циркулярно на границе слизистой и анальной кожи, разделяя кровоснабжение этих двух зон. Очень важный факт, что слизистая прямой кишки, практически, не имеет чувствительных нервных окончаний, а анальная кожа в анальном канале наоборот – хорошо иннервирована чувствительными волокнами.
На бытовом уровне считается, что геморрой есть если не у каждого, то у каждого второго. Но медицинская статистика не согласна с этим утверждением, что совершенно верно!
Геморрой встречается у 118 человек на 1000 населения, что тоже очень часто и много. А среди проктологических больных уверенно держит планку первенства. До сих пор нет единого мнения у кого геморрой встречается чаще: у женщин или у мужчин. Большинство авторов считает, что чаще от геморроя страдают мужчины, но это относительная статистика. У мужчин и женщин геморрой встречается одинаково часто, только отягощающих факторов у мужчин больше.
Отчего бывает геморрой?
От «сидячей» работы, от «стоячей» работы, от запоров, от поносов и т.д.
На самом деле главный фактор развития заболевания – наследственный.
Есть люди, которые всю жизнь занимаются тяжелым трудом, ведут не идеальный образ жизни и у них к 50 годам, нет даже намека на геморроидальные узлы. А есть молодые пациенты, которые уже в 20-ти летнем возрасте имеют третью стадию развития заболевания – геморрой.
Стадии заболевания всего четыре. Конечно, классификация не идеальная, так как смешивает понятия размеров узлов и воспалительные осложнения. Но тем не менее, в клинической практике ее применение удобно.
I стадия – небольшие геморроидальные узлы, не выпадающие из анального канала (беспокоит периодическое кровотечение).
II стадия – внутренние узлы от 1 см до 1, 5 см, периодически выпадают и набухают при затруднении дефекации.
III стадия – внутренние геморроидальные узлы от 1,5 см до 3 см, выпадают часто или при каждой дефекации.
IV стадия – геморроидальные узлы от 2-х см до 4-х см, выпадают при дефекации, минимальной физической нагрузке, требуют ручного пособия для вправления, либо не вправляются в анальный канал.
Следует отметить, что эти стадии заболевания могут касаться только внутренних геморроидальных узлов, либо геморрой может быть комбинированным (чаще у женщин), когда увеличены и внутренние и наружные геморроидальные узлы.
Лечение геморроя
Существует консервативное, малоинвазивное и хирургическое лечение геморроя. Ни один из методов лечения геморроя не дает 100% гарантии полного выздоровления и рецидивы возможны даже после хирургического вмешательства.
Правда, есть операция Уайтхеда – циркулярная резекция анальной слизистой с низведением слизистой к коже – радикальное вмешательство при геморрое. Мы и сейчас иногда встречаем пациентов, перенесших это «варварское» вмешательство. Пытаемся облегчить им жизнь, боремся с осложнениями. Но даже после такой радикальной операции мне дважды приходилось выполнять безоперационное лечение рецидивных геморроидальных узлов.
Консервативное лечение геморроя
Консервативное лечение направлено на укрепление сосудистой стенки и на борьбу с воспалительными осложнениями.
Не хочется делать рекламу фармацевтическим компаниям, но реально, есть эффективные препараты, а есть дорогостоящие пустышки.
Представлено большое количество мазей и свечей. Некоторые снимают воспаление и снижают свертываемость крови, обладают местноанестезирующими свойствами, другие направлены на остановку кровотечения и т.д.
Категорически не согласен давать рекомендации к применению заочно.
Назначение может выполняться только специалистами и в каждом конкретном случае – свое.
В нашей клинике большое значение уделяется выявлению причин воспаления. Чаще всего они связаны с наличием вирусных и других сапрофитных инфекций. Выполняются соскобы слизистой и через 2 часа мы имеем результат.
Устранение причины воспалительных осложнений (кровотечение, тромбозы, зуд и т.д.), в некоторых случаях является единственным и достаточным методом лечения геморроя, но чаще проводится параллельно с малоинвазивным лечением.
Малоинвазивные методы лечения геморроя
Метод латексного лигирования. Наиболее распространен в мире. С помощью специального устройства (лигатора) на внутренний геморроидальный узел набрасывается плотное резиновое кольцо (как раньше бабушки перетягивали родинки шелковой нитью), нарушается питание узла и через 2 -3 дня он отваливается. Применяется при II – IV стадиях заболевания. Метод достаточно эффективен, но, как и любая методика, имеет свои осложнения и недостатки.
Основные осложнения – боль, кровотечение, тромбоз наружных геморроидальных узлов. Может применяться только на внутренних геморроидальных узлах, где нет чувствительных нервных окончаний. После отделения некротизированого узла – появляется плоская ранка и наружный узел не подтягивается вверх, а еще больше провисает.
Метод инфракрасной коагуляции. С помощью специального аппарата, в области ножки геморроидального узла выполняется несколько точечных коагуляций с расчетом, что в них попадут в кровеносные сосуды, питающие геморроидальный узел. Применяется при I – II стадиях заболевания, имеет кровоостанавливающий эффект. Возможны кровотечения и раннее рецидивирование процесса.
Метод лигирования геморроидальных артерий под контролем ультразвуковой доплерографии. С помощью специального аноскопа с ультразвуковым датчиком определяется расположение геморроидальной артерии и выполняется прошивание с перевязкой сосуда. Метод практически не дает осложнений, но не воздействует на объем геморроидального узла. Поэтому наиболее эффективен при I – II стадии геморроя.
Метод склерозирования. В тело геморроидального узла, выше границы чувствительности (зубчатая линия), вводится игла по направлению к ножке, инъекцируется от 1 до 3-х мл склерозанта – фибровейн, этоксисклерол. Другие виды склерозантов не имеют разрешения к применению на территории Российской Федерации. 5% раствор карболовой кислоты (фенола) запрещен к применению. Склерозант оказывает химическое воздействие на эндотелий кровеносных сосудов и кавернозных полостей геморроидального узла. Происходит асептический тромбоз и часть кавернозных полостей обтурируется с дальнейшим прорастанием соединительной тканью. Таким образом, объем геморроидального узла уменьшается. Возможные осложнения – боль, некроз узла с аррозивным кровотечением, парапроктит. Недостатки метода: оказывается воздействие только на внутренний геморроидальный узел. Не влияет на подвижность слизистой анального канала и при уменьшении размеров узла, может продолжаться выпадение слизистой, что приведет к рецидиву.
Метод склеротерапии с ультразвуком. В 2000 году изобретена новая методика лечения геморроя, которая объединила одновременное воздействие химического препарата (склерозанта) и физическое воздействие низкочастотного ультразвука внутри геморроидального узла. Для выполнения этой методики был создан аппарат «Проксон», который является хирургическим комплексом, т.е. может выполнять лечение геморроя, имеет в составе ультразвуковой скальпель для хирургических вмешательств и имеет узел с торцевой насадкой для ультразвуковой обработки ран и полостей. В 2006 году были завершены клинические испытания и получено регистрационное удостоверение и сертификат Российской Федерации.
Суть метода в том, что в тело геморроидального узла по направлению к ножке вводится рабочая часть узла в виде иглы диаметром 2,5 мм. Из рабочего узла в нее передаются ультразвуковые колебания частотой 51 Кгц. Такая игла с ультразвуковым воздействием может легко перфорировать ткани. Поэтому конец иглы имеет специальную заточку, предотвращающую облегченную перфорацию. Ввести иглу в геморроидальный узел без ультразвукового воздействия практически – тяжело. После проникновения в геморроидальный узел инструмента, одновременно, с ультразвуковым воздействием начинается введение склерозанта. Возникает процесс кавитации (холодного кипения), образуются пузырьки и объем жидкости резко увеличивается. Склерозант заполняет все полости геморроидального узла, узел «набухает». Передающиеся через жидкость ультразвуковые волны приводят к импрегнации склерозанта в эндотелий сосудов и более активному химическому воздействию. Кроме этого, на конце инструмента, расположенного у стенки прямой кишки, происходит процесс ультразвуковой сварки, фиксирующий геморроидальный узел в анальном канале. Тело инструмента нагревается до температуры около 100С, вызывая коагуляцию тканей от места ультразвуковой сварки и по ходу инъекционного канала в теле геморроидального узла.
В результате этих химических и физических воздействий появляются качественно новые результаты лечения. Это:
- более эффективный склероз узла, уменьшение размеров;
- образование искусственного связочного аппарата внутри геморроидального узла;
- снижение подвижности слизистой, прекращение выпадения гемороидальных узлов;
- лифтинг (подтягивание) наружных геморроидальных узлов в анальный канал и уменьшение их размеров;
- метод может использоваться при II-IV стадиях геморроя.
Преимущества метода:
- надежное оборудование;
- комплексное воздействие на геморроидальный узел и слизистую анального канала;
- эффективность приближающаяся к хирургическому лечению;
- безопасность (число осложнений в 3 раза ниже, по сравнению с обычным склерозированием);
- безболезненность;
- отсутствие потери трудоспособности;
- возможность повторного лечения при запущенных стадиях заболевания, либо при рецидиве через 5 – 10 лет.
Хирургическое лечение геморроя
До 2000 года мы выполняли хирургическое лечение 80% больных с геморроем, 15% больных лечили малоинвазивными методами, 5% получали консервативное лечение. После широкого внедрения в нашу клиническую практику малоинвазивных методов лечения геморроя, диагностики и лечения воспалительных заболеваний, процентные соотношения изменились.
Сегодня 80% больных лечатся малоинвазивными методиками., 15% больных консервативно и только 5% пациентов нуждаются в операции.
Предложены сотни модификаций хирургического лечения геморроя.
Основная идея – иссечение кавернозной ткани с перевязкой питающих кровеносных сосудов либо открытым (без ушивания слизистой) либо закрытым (с ушиванием слизистой) способом.
В нашей клинике выполняются операции по типу Миличана – Моргана, при которых на геморроидальные узлы накладывается сшивающий аппарат, слизистая ушивается танталовыми скобками и узел иссекается.
При этой технике послеоперационный шов мягкий, нежный, не суживает анальный канал. Послеоперационный период протекает легче, больные возвращаются к труду через 10 – 15 дней после вмешательства.
Большое распространение получила операция Лонго – циркулярная резекция слизистой нижнеампулярного отдела. При этом методе пересекаются питающие кровеносные сосуды, происходит лифтинг слизистой анального канала. Геморроидальные узлы не удаляются.
Недостатки метода:
- относительная эффективность (основные показания геморроя III стадии);
- дороговизна расходных материалов (около 20 тыс. рублей);
- возможные серьезные осложнения и ранний рецидив заболевания.
Таким образом, подводя итог, стоит отметить, что при организации лечения геморроя медицинское учреждение должно иметь максимальное число технологий и лабораторную базу.
В нашей клинике представлено 5 методик малоинвазивного лечения геморроя, 5 методик хирургического лечения и лабораторная диагностика для подбора консервативного лечения.
Мы считаем склеротерапию геморроя с ультразвуком наиболее эффективной, перспективной и безопасной методикой.
С уважением Олег Ленианович Соловьев
